Экспортлогчийн нэр хаяг

Name and address of the exporter

Зөвшөөрөл олгогч

Competent authority

Зөвшөөрлийн дугаар

Аuthorization number

Гэрээний дугаар

Сontract №

Огноо

Date of issue

Импортлогчийн нэр хаяг

Name and address of importer

Илгээх улс

Country of delivery

Гэрээт улс

Contracting country

Гарал үүсэл, улс

Country of origin

Хүлээн авах улс

Country of destination

Тээврийн төрөл

Mode of transport

Нэмэлт тайлбар

Supplementary details

эмчилгээний зориулалтаар

medical use

эрдэм шинжилгээний зориулалтаар

scientific use

Хилийн боомт

Port of entry

Эмийн олон улсын нэр

International non-proprietary name

Эмийн худалдааны нэр

Brand name

Бүртгэлийн дугаар

Registration No

Тун хэмжээ

Dosage

Хэмжих нэгж

Unit

Тоо хэмжээ

Quantity

Цэвэр бодисын агууламжийн хэмжээ

The quantity, expressed in terms of anhydrous base content

Зөвшөөрөл олгосноос хойш 6 сарын хугацаанд хүчинтэй

License is valid within 6 months of the issue

Олгосон

Issued by

Монгол Улсын Эм, эмнэлгийн хэрэгслийн хяналт, зохицуулалтын газар

Medicine and Medical Devices Regulatory  Agency of Mongolia

......................

огноо/date

 Тэмдэг/ Stamp

                                                           ...................... /                             /

                                                                    гарын үсэг/signature