Хэвлэх DOC Татаж авах

Эрүүл мэнд, спортын сайдын 2015 оны 68 дугаар тушаалын дөрөвдүгээр хавсралт

 

МАНСУУРУУЛАХ/СЭТГЭЦЭД НӨЛӨӨТ ЭМИЙН ИМПОРТЫН ЛИЦЕНЗ ХҮСЭХ ӨРГӨДӨЛ

Application form for import license of Narcotic/Psychotropic Drugs

 

Экспортлогчийн нэр, хаяг

Name and address of exporter

 

Гэрээний дугаар

Contract number

Он сар өдөр/Date

 

Импортлогчийн нэр, хаяг

Name and address of importer

Илгээх улс

Country of delivery

 

Гэрээт улс

Contracting country

Гарал үүсэл

Country of origin

 

Хүлээн авах улс

Country of destination

 

Тээврийн төрөл

Mode of transport

 

Хилийн боомт

Port of entry

Нэмэгдэл тайлбар

Supplementary details

  эмчилгээний зориулалтаар

   medical use

  эрдэм шинжилгээний зориулалтаар

   scientific use

Эмийн олон улсын нэр

International non-proprietary name

 

Эмийн худалдааны нэр

Brand name

Бүртгэлийн дугаар

Registration No

Тун хэмжээ

Dosage

Хэмжих нэгж

Unit

Тоо хэмжээ

Quantity

Нэгж үнэ

Unit price

Өмнөх зөвшөөрлийн гүйцэтгэл

Use of previous authoirzation

Хавсаргасан баримт/Attached documents

1.

2.

3.

4.

Хянасан/Revised by

 

Өргөдөл гаргасан/Applied by

Байгууллагын/иргэний нэр

Name of organization/person

…………………………                                      …………………………

Албан тушаалын нэр/Title                               Танилцсан/Seen by

…………………………                                      …………………………

Гарын үсэг/Signature                                        Тусгай тэмдэглэл/Notes

…………………………                                      …………………………

Харилцах утас/Telephone                                Он сар өдөр/Date

…………………………