Экспортлогчийн нэр, хаяг

Name and address of exporter

Гэрээний дугаар

Contract number

Он сар өдөр/Date

Импортлогчийн нэр, хаяг

Name and address of importer

Илгээх улс

Country of delivery

Гэрээт улс

Contracting country

Гарал үүсэл

Country of origin

Хүлээн авах улс

Country of destination

Тээврийн төрөл

Mode of transport

Хилийн боомт

Port of entry

Нэмэгдэл тайлбар

Supplementary details

  эмчилгээний зориулалтаар

   medical use

  эрдэм шинжилгээний зориулалтаар

   scientific use

Эмийн олон улсын нэр

International non-proprietary name

Эмийн худалдааны нэр

Brand name

Бүртгэлийн дугаар

Registration No

Тун хэмжээ

Dosage

Хэмжих нэгж

Unit

Тоо хэмжээ

Quantity

Нэгж үнэ

Unit price

Өмнөх зөвшөөрлийн гүйцэтгэл

Use of previous authoirzation

Хавсаргасан баримт/Attached documents

1.

2.

3.

4.

Хянасан/Revised by

Өргөдөл гаргасан/Applied by

Байгууллагын/иргэний нэр

Name of organization/person

…………………………                                      …………………………

Албан тушаалын нэр/Title                               Танилцсан/Seen by

…………………………                                      …………………………

Гарын үсэг/Signature                                        Тусгай тэмдэглэл/Notes

…………………………                                      …………………………

Харилцах утас/Telephone                                Он сар өдөр/Date

…………………………